[
Frau || Herr
Name, Vorname (ggf. Geburtsname) = input {required}
Geburtsdatum = input {required}; Geburtsort = input {required}
Straße/Hausnummer = input {required}; PLZ/Ort = input {required}
Telefon (privat) = input {required}; E-Mail = input {required}
Familienstand = input
* Pflichtfeld
]
[
"Angaben zu Ehepartner"
Frau || Herr
Name, Vorname (ggf. Geburtsname) = input {required}
Geburtsdatum = input {required}; Geburtsort = input {required}
Straße/Hausnummer = input {required}; PLZ/Ort = input {required}
Verheiratet: Ort = input; Datum = input
Geschieden: Ort = input; Datum (bitte bei geschieden auch die Daten der Heirat angeben) = input
]
[
"Bestattungsart"
Ich wünsche mir folgende Bestattungsart
Erdbestattung || Feuerbestattung || Naturbestattung || Seebestattung
Wo möchten Sie bestattet werden? = input
]
[
"Art der Grabstelle"
Wahlgrab (Grab kann verlängert werden nach der Ruhezeit, es können mehrere Bestattungen in einem Grab stattfinden, Grabpflege) {reset}
Reihengrab (in der Regel nur eine Bestattung möglich, Grab kann nicht verlängert werden, Grab läuft nach der Ruhezeit aus, in Ludwigsburg beträgt die Ruhezeit 20 Jahre, teilweise Grabpflege) {reset}
Anonymes Grab (nur eine Bestattung möglich, keine Kennzeichnung der Grabstelle, Verlängerung nicht möglich, keine Grabpflege) {reset}
Die Grabarten gelten für Körperbestattungen sowie für Feuerbestattungen, gerne informieren wir Sie genauer über die verschiedenen Grabarten.
Gibt es bereits eine Grabstätte? = ja || nein {reset}
wenn ja, Ort = textarea
Nutzungsberechtigter = textarea
Letzte Bestattung = textarea
]
[
"Art der Grabstelle bei Feuerbestattung"
Urne in bereits vorhandenes Grab {reset}
Grab-Nr. = textarea
Vorbelegung = textarea
Nutzungsberechtigte = textarea
Urnengrab {reset}
Urnenerdgrab || Urnenwand/Kolumbarium || Rasengrab || Baumgrab/Friedhof || Seebestattung
]
[
"Aufbahrung"
ja || nein
]
[
"Ausführung meines Sarges, meine Urne, Wäsche und Kleidung"
Das soll entschieden werden von:input {reset}
Ich habe bereits eine Auswahl getroffen {reset}
Sarg (Material & Modell):textarea || Urne (Material & Modell):textarea
eigene Kleidung || passender Talar
]
[
"Persönliche Gegenstände"
Das soll entschieden werden von:input {reset}
Diese Gegenstände möchte ich mitnehmen (z. B. Schmuck):textarea {reset}
keine Gegenstände {reset}
]
[
"Trauerfeier"
Ort
Räumlichkeiten Gölz Raible || Friedhof || Kapelle || Das soll entschieden werden von:input {reset}
Die Trauerfeier soll stattfinden = am Sarg || an der Urne
keine Trauerfeier {reset}
]
[
"Redner, Pfarrer während Feier, am Grab"
Pastor/Pfarrer (Konfession): textarea {reset}
Trauerredner: textarea {reset}
Andere (z. B. Familienangehörige, Freunde, Arbeitgeber): textarea {reset}
]
[
"Musik bei Trauerfeier"
Das soll entschieden werden von:input {reset}
Orgel
Streicher
Gesang
Chor
CD/Stick (mp3)
keine Musik {reset}
]
[
"Musikstücke"
Titel & Künstler:textarea
Titel & Künstler:textarea
Titel & Künstler:textarea
]
[
"Traueranzeige/Danksagung in Zeitungen"
Traueranzeige
Danksagung
Nachrufanzeige
bei der = Kornwestheimer Zeitung || LKZ || KWZ+LKZ Kombination || Stuttgarter || sonstige
]
[
"Blumen"
Meine Blumenwünsche (Sorte & Farbe):textarea {reset}
Mein Wunschflorist:textarea {reset}
Anstelle von Blumen wünsche ich eine Spende an:textarea {reset}
Keine Blumen {reset}
]
[
"Grabpflege"
Dauergrabpflege (nur Grün) {reset}
Ich möchte, dass meine Angehörigen mein Grab gestalten und pflegen. {reset}
Ich wünsche mir die folgende Bepflanzung:textarea {reset}
]
[
"Kostenabsicherung"
Ich möchte ein Treuhandkonto eröffnen. {reset}
Ich habe eine Sterbegeldversicherung bei (Name der Gesellschaft):textarea {reset}
Ich habe noch keine finanzielle Absicherung meiner Bestattungsvorsorge getroffen. {reset}
]
[
"Abmeldungen"
Altersrente
Vertragsnummer = input
Gesellschaft = input
Witwenrente
Vertragsnummer = input
Gesellschaft = input
Betriebsrente
Vertragsnummer = input
Gesellschaft = input
]
[
Krankenkasse
Versicherungsnummer = input
Krankenkasse = input
Versorgungsamt
AZ = input
in = input
]
[
"Diese Unterlagen werden benötigt // Wichtige Dokumente"
Geburtsurkunde
Krankenversicherungskarte
Heiratsurkunde
Rentenversicherungsnummer
ggf. Scheidungsurteil
Grabnutzungsurkunde
Personalausweis
sonstige:input
]
[
"Sonstiges"
Ich sende gesonderte Unterlagen mit Texten und sonstigen Informationen an info@bestattungen-goelz-raible.de, die zusammen mit meinen Wünschen für eine würdevolle Bestattung hinterlegt werden sollen.
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden dürfen. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@bestattungen-goelz-raible.de widerrufen. {required}
Platz für Notizen = textarea
Ort, Datum = input {required}
PDF erzeugen = submit
* Pflichtfeld
]